Εξαρτησιογόνες ουσίες

ΔΙΕΓΕΡΤΙΚΑ

Εδώ ανήκουν η Κοκαΐνη, οι αμφεταμίνες και η μεθυλφαινιδάτη. Λαμβάνονται εισπνεόμενα , per os, i.v. και i.m. κοινές ονομασίες τους : uppers, speed black beauties

Τοξίκωση :Σε χαμηλές δόσεις τα ανωτέρω αυξάνουν τη διάθεση με ήπια ευφορία, την εγρήγορση, την αυτοπεποίθηση, τη συγκέντρωση και ελαττώνουν την όρεξη, την ομιλητικότητα, την αίσθηση ότι επήλθε η κούραση αυξάνοντας έτσι την απόδοση. Έχουμε αύξηση της Α.Π., των σφύξεων και της αναπνοής.

Σε μεγάλες δόσεις έχουμε ευερεθιστότητα, ανησυχία, αϋπνία, τρόμο, αύξηση των αντανακλάσεων, ταχυκαρδία, παρανοϊκό ιδεασμό με ή χωρίς σύγχυση, ξηροστομία και συχνό γλείψιμο των χειλέων και χείλωση(; ), καρδιακές αρρυθμίες, μυδρίαση με αντιδρώσες κόρες. Οι χρόνιες μεγάλες δόσεις μπορεί να οδηγήσουν σε παράνοια , τοξική ψύχωση, που μερικές φορές δύσκολα διαφοροδιαγιγνώσκεται από την παρανοϊκή σχιζοφρένεια. Οπτικές και ακουστικές ψευδαισθήσεις μπορεί να συμβούν. Ο συνδυασμός της παράνοιας με τη σωματική υπερδραστηριότητα μπορεί να οδηγήσει σε βίαιη συμπεριφορά. Η χρόνια χρήση διεγερτικών έχει συσχετιστεί με ψυχαναγκαστική συμπεριφορά στην οποία το άτομο απασχολείται με μια δραστηριότητα για ώρες. Χρόνια εισπνεόμενη χρήση κοκαΐνης μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση και τελικά διάτρηση του ρινικού βλεννογόνου. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες της χρόνιας χρήσης των διεγερτικών μπορεί να περιλαμβάνει νεκρωτική αγγειίτιδα και αγγειακή εγκεφαλική βλάβη

Υπερδοσολογία : Περιλαμβάνει τα σημεία της τοξίκωσης σε υψηλές δόσεις διεγερτικών και υπερθερμία, σπασμοί, collapses, και εγκεφαλική αιμορραγία. Κώμα και θάνατος μπορεί να ακολουθήσουν

Στερητικό σύνδρομο : Μέχρι πρόσφατα πιστευόταν ότι τα διεγερτικά δεν προκαλούν σωματικό εθισμό και άρα στερητικό σύνδρομο. Σήμερα πιστεύεται ότι προκαλούν κάποιου βαθμού σωματική εξάρτηση. Τυπικά στους χρόνιους χρήστες που σταματούν τη χρήση (ενδοφλεβίως κυρίως ), υπάρχει μια περίοδος έντονης κόπωσης που φαίνεται από το ότι κοιμούνται για 24 ώρες ή και περισσότερο. Μετά την αφύπνιση το άτομο εξακολουθεί να αισθάνεται κουρασμένο και επιπλέον θλιμμένο. Η σοβαρότητα της κατάθλιψης μπορεί να φτάσει μέχρι αυτοκτονίας γι αυτό και θα πρέπει επιβλέπονται γι αυτό. Αυτή η κόπωση και κατάθλιψη μπορεί να διαρκέσει από βδομάδα μέχρι μήνες σε λιγότερη ένταση.

ΦΑΙΝΚΥΚΛΙΔΙΝΗ ή PCP

Το PCP ευρέως γνωστό ως «αγγελόσκονη» ή peace pill, hog rocket fuel , monkey dust. Το PCP άλλοτε κατηγοριοποιώντας το ως κατασταλτικό του ΚΝΣ κι άλλοτε ως παραισθησιογόνο, έχει αρκετά ειδικά χαρακτηριστικά που ανήκουν σε κάθε μια κατηγορία. Πρωτοεμφανίστηκε ως γενικό αναισθητικό που χρησιμοποιήθηκε στον άνθρωπο αλλά η συχνότητα και η βαρύτητα των ανεπιθύμητων ενεργειών το οδήγησαν να χρησιμοποιείται μόνο στην κτηνιατρική με το εμπορικό όνομα Serynlan. Πρωτοαναδείχτηκε ως ουσία εξάρτησης το 1967 με το όνομα « peace pill » αλλά η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών γρήγορα ελάττωσε τη δημοτικότητα του. Στα μέσα της δεκαετίας του ΄70 άρχισε και πάλι να χρησιμοποιείται, συχνά πωλούμενο με ψεύτικη πρόφαση. Πουλήθηκε ως τετραυδροκανναβινόλη (THC) ή σε αντικατάσταση του LSD ή της μεσκαλίνης ή ραντισμένο σε μαριχουάνα. Το PCP παρασκευάζεται εύκολα και φτηνά από εύκολα αποκτώμενα χημικά και σήμερα συχνά λαμβάνεται πονηρά παρά ή ακόμη και λόγω της κακής φήμης του. Σχετίζεται χημικά με το αναισθητικό κεταμίνη.

Το PCP μπορεί να ληφθεί από του στόματος, ενέσιμο, από τη μύτη ή καπνίζοντας το. Μια κοινή μέθοδος είναι να ραντιστεί πάνω σε μαϊντανό και να καπνιστεί. Άλλοι τρόποι έκτος από σκόνη είναι χάπια, κάψουλες, σε κρυσταλλική μορφή ή υγρή.

Τοξίκωση

Σημεία και συμπτώματα της τοξίκωσης είναι:

  • Οριζόντιος και κάθετος νυσταγμός
  • Αναλγησία
  • Ταχυκαρδία
  • Αύξηση των εν τω βάθει τενόντιων αντανακλαστικών
  • Μυϊκή ακαμψία
  • Αταξία
  • Υπεραιμία δέρματος
  • Εφίδρωση
  • Άδειο γουρλωμένο βλέμμα
  • Ηρεμία και απάθεια ή ανησυχία και ένταση
  • Διαταραχή του σωματικού εγώ
  • Βραχυπρόθεσμα συναισθήματα
  • Επιθετικότητα και πιθανή βιαιότητα
  • Πυρετός

Υπερδοσολογία : εκτός από τα σημεία της τοξίκωσης οι ενδείξεις της υπερδοσολογίας είναι :

  • Κώμα ή stupor με διακυμάνσεις του επιπέδου συνείδησης
  • Τα μάτια μπορεί να είναι ανοιχτά ή κλειστά στο κώμα
  • Κόρες σε μύση αλλά αντιδρώσες
  • Υπέρταση
  • Σπασμοί
  • Ελάττωση ή απώλεια αντανακλάσεων
  • Υπερέκκριση σιέλου
  • Εφίδρωση
  • Οπισθότονος
  • Αδυναμία λόγου
  • Ευμετάβλητη συμπεριφορά
  • Δυσπροσανατολισμός
  • Παραισθήσεις
  • Αμνησία
  • Πυρετός

Η τοξίκωση από PCP μπορεί να μιμείται μια σχιζοφρενική αντίδραση. Τα τυπικά συμπτώματα περιλαμβάνουν μερικές μέρες σύγχυσης, παρανοϊκού ιδεασμού, αϋπνίας, και ανησυχίας με διαλείπουσα επιθετικότητα ή βίαιη συμπεριφορά και ιδέες μεγαλείου αλλά όχι συστηματοποιημένο παραλήρημα. Αν και η ανάρρωση μετά από μέρες ή εβδομάδες είναι πλήρης, ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν περιοδικά επεισόδια σχιζοειδούς συμπεριφοράς μη επηρεαζόμενη από ουσίες. Οι χρόνιοι χρήστες PCP μπορεί να εμφανίσουν ελλείμματα μνήμης, διατ/χές προσανατολισμού, όρασης και λόγου ακόμα κι όταν δεν χρησιμοποιούν την ουσία.

Επιπροσθέτως στους ψυχολογικούς και σωματικούς κινδύνους που σχετίζονται με το PCP , υπάρχει ένας σημαντικός κίνδυνος, αυτό που ονομάζουμε τοξίκωση συμπεριφοράς. Λόγω των αντιληπτικών διατ/χών ή των παραληρητικών ιδεών, χρήστες PCP έχουν πεθάνει από φωτιά, από πτώση από ύψος, εγκαύματα και πνιγμό ακόμη και σε εντελώς ρηχά νερά. Τα άτομα με τοξίκωση από PCP γνωρίζουν ότι μπορεί να κατέχουν εξαιρετικά ασυνήθιστη δύναμη η οποία σε συνδυασμό με την έλλειψη της αίσθησης του πόνου, σημαίνει ότι μπορεί να χρειαστούν 3 ή και 4 άτομα για να κοντρολάρουν ένα άτομο κάτω από την επίδραση PCP.

Θεραπεία της υπερδοσολογίας PCP : Στην οξεία τοξίκωση και στα αρχικά στάδια της οξείας ψύχωσης από PCP οι ασθενείς χρειάζεται να απομονωθούν από περιβαλλοντικά ερεθίσματα με φροντίδα έτσι ώστε να μην τραυματίσουν εαυτούς ή άλλους. Λόγω της αναλγησίας και των διατ/χών του σωματικού εγώ, οι ασθενείς μπορεί να υποστούν αρκετούς και σοβαρούς αυτοακρωτηριασμούς. Αρκετά συνηθισμένη είναι και η τάση για βία και προς άλλους. Τα ηρεμιστικά φάρμακα μπορεί να βοηθήσουν στον έλεγχο των σπασμών, της βίαιης συμπεριφοράς, της ανησυχίας, της μυϊκής τάσης και της αϋπνίας. Διαζεπάμη 10-30 mgr i.v. συχνά προτιμάται για την αντιμετώπιση αυτών των καταστάσεων. Η χαμηλόφωνη ομιλία η οποία θα μπορούσε να είναι χρήσιμη στη θεραπεία του « κακού ταξιδιού », ως αποτέλεσμα της χρήσης PCP και άλλων παραισθησιογόνων, θα μπορούσε να χειροτερέψει τα πράγματα και δε θα πρέπει να χρησιμοποιείται στην περίπτωση της υπερδοσολογίας. Επίσης οι φαινοθειαζίνες θα πρέπει να αποφεύγονται όσο οι ασθενείς είναι στην οξεία τοξίκωση

Εάν η λήψη του PCP είναι πρόσφατη, η γαστρική πλύση θα πρέπει να γίνεται. Η οξονοποίηση των ούρων με χλωριούχο αμμώνιο 2-3 mEq /kgr ανά 6ωρο, ή ασκορβικό οξύ, 2gr ανά 6ωρο, φαίνεται να αυξάνει την απέκκριση του PCP στα ούρα. Όσο το ph των ούρων κατεβαίνει από το 7 στο 5, η κάθαρση του PCP αυξάνει από 100 έως 300 φορές. Η οξονοποίηση αντενδείκνυται όταν υπάρχει σοβαρή ηπατική νόσος, νεφρική ανεπάρκεια, ή όταν οι ασθενείς έχουν απορροφήσει μεγάλη ποσότητα φαρμάκων όπως βαρβιτουρικά ή σαλικυλικά και απέκκριση αυτών μπορεί να επιδεινωθεί από την οξονοποίηση

Κατάθλιψη μπορεί να συμβεί αρκετές εβδομάδες μετά το οξύ PCP επεισόδιο και μπορεί να συσχετιστεί με απόπειρα αυτοκτονίας και είναι σημαντικό να γνωρίζουμε αυτή την πιθανότητα. Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο θα πρέπει να ακολουθεί ένα πλάνο θεραπείας με συνεχή επαφή και φροντίδα

ΜΑΡΙΧΟΥΑΝΑ

Η κύρια μέθοδος λήψης είναι το κάπνισμα. Μερικές φορές λαμβάνεται κι από του στόματος, ενώ πολύ σπάνια και ενδοφλεβίως. Τα ονόματα της στην πιάτσα είναι pot, grass,weed, reefer.Η μαριχουάνα προέρχεται από ένα φυτό που ονομάζεται κάνναβη sativa που καλλιεργείται σε πολλά μέρη στον κόσμο. Αν και το κύριο ενεργό συστατικό είναι η τετραυδροκανναβινόλη (THC), υπάρχουν πάνω από 400 χημικά συστατικά στο φυτό. Η αναλογία σε THC καθορίζεται από την επεξεργασία του φυτού, το κλίμα, το έδαφος, τις συνθήκες και τη συγκομιδή. Κλασικά η μαριχουάνα χρησιμοποιείται σε τσιγάρα ή joint και φτιάχνεται από διάφορα μέρη απ όλο το φυτό ειδικά από τα φύλλα και τα λουλούδια της κορυφής. Η δραστικότητα μπορεί να ποικίλλει αρκετά. Π.χ., το 1975 η μέση αναλογία σε THC της κατασχεμένης μαριχουάνας ήταν 0.5%, ενώ το 1978 αυξήθηκε σε 3 %καθώς η πηγή προέλευσης μετακινήθηκε από το Μεξικό στην Κολομβία. Η καλιφορνέζικη Sinsimmela μπορεί να περιέχει και 7% THC. To χασίς είναι μια σκούρη καφέ ή μαύρη ρητίνη που βγαίνει από τα φυτά και καπνίζεται για να οδηγήσει σε high. Η μέση αναλογία του σε THC είναι γύρω στο 2%. Το χασισέλαιο ένα ακόμη πιο δυνατό παράγωγο του φυτού, μπορεί να περιέχει περισσότερο από 35% σε THC . Το χασίς μοιάζει με κολλώδη ουσία και συνήθως καπνίζεται σε μικρές ποσότητες στον καπνό ή σε τσιγάρο μαριχουάνας για να μεγενθύνει το αποτέλεσμα ή μπορεί να καπνίζεται σε πίπες που ονομάζονται «bongs»

Τοξίκωση : Οι πιο κοινές επιδράσεις του καπνίσματος μαριχουάνας είναι το αίσθημα ευφορίας και χαλάρωσης. Οι χρήστες επίσης μπορεί να εμφανίσουν ταχυκαρδία, κοκκίνισμα των ματιών, ξηρότητα στόματος και λάρυγγα και μια μέτρια πτώση της θερμοκρασίας του σώματος. Υπάρχει επίσης συχνά μια σχετιζόμενη αύξηση της όρεξης που ονομάζεται « the munchies » Υψηλές δόσεις μπορεί να προκαλέσουν διατ/χές της εικόνας σώματος όπως και παραισθήσεις. Η μαριχουάνα χρησιμοποιήθηκε για να επαυξήσει την αίσθηση της αφής, της ακοής, και της όρασης. Έρευνες έχουν καταδείξει ότι η παρεμβαίνει σε μια προσωρινή βάση μνήμης και μπορεί να μεταβάλλει την αίσθηση του χρόνου ώστε να κάνει το χρόνο να φαίνεται ότι κυλάει αργά. Μπορεί επίσης να μειώνει την ικανότητα επιτέλεσης αποστολών που απαιτούν συγκέντρωση, άμεση αντίδραση και συντονισμό όπως είναι η οδήγηση.

Η πιο κοινή ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η αντίδραση πανικού που πολλές φορές συνοδεύεται από παράνοια. Τα συμπτώματα είναι πιο κοινά σε αρχάριους χρήστες, γενικά παρέρχονται σε λίγες ώρες και ανταποκρίνονται καλά στον καθησυχασμό. Η μαριχουάνα έχει αναφερθεί ότι προάγει τα ψυχωτικά συμπτώματα σε σχιζοφρενικούς ασθενείς , στην ανατολική βιβλιογραφία αναφέρεται μάλιστα ότι παράγει ψυχωτικό επεισόδιο. Ενώ τέτοια επεισόδια αναφέρονται αρκετά σπάνια στις ΗΠΑ. Λόγω των ευφορικών και ηρεμιστικών ιδιοτήτων της μαριχουάνας, συχνά η χρήση μπορεί να παρατηρείται σε άτομα με ελαττωμένο ενδιαφέρον για ακαδημαϊκά και επαγγελματικά επιτεύγματα, κατάσταση που προσδιορίζεται ως amotivational syndrome. Είναι πιθανόν αυτή η καθημερινή βαριά χρήση ηρεμιστικών φαρμάκων άλλων εκτός από την μαριχουάνα να προκαλούν μια παρόμοια κατάσταση. Ο όρος burn out syndrome χρησιμοποιείται για να περιγράψει μια κατάσταση στην οποία ένα άτομο που καπνίζει συστηματικά μαριχουάνα για 5 χρόνια ή περισσότερο, φαίνεται να έχει συμπτώματα που υπαινίσσονται ένα χρόνιο εγκεφαλικό σύνδρομο. Τα άτομα με αυτό το σύνδρομο φαίνεται να είναι απαθή, βραδυκίνητα, και αφηρημένα. Υπάρχουν ελλείμματα μνήμης και προσοχής και τα συμπτώματα μπορεί να μην εξαφανιστούν μετά τη διακοπή της χρήσης αλλά μπορεί να διαρκέσουν βδομάδες ή και μήνες. Θα έπρεπε να σημειωθεί ότι το ενεργό συστατικό της μαριχουάνας, THC, είναι λιποδιαλυτό και μπορεί να παραμείνει στο σώμα για πάνω από 30 μέρες.

Η μέγιστη σωματική επίπτωση καταδεικνύεται μέχρι σήμερα ότι έχει να κάνει με το αναπνευστικό σύστημα, επειδή αρκετοί χρήστες εισπνέουν τον καπνό βαθιά και τον κρατούν στους πνεύμονες όσο το δυνατόν περισσότερο. Ακόμη και αναπνευστική απόφραξη έχει αναφερθεί σε χρόνιους χρήστες . Διάφορες δοκιμές σε ζώα προβάλλουν την πιθανότητα του καρκίνου του πνεύμονα αλλά δεν έχει επιβεβαιωθεί. Όσο για τις συνέπειες της μαριχουάνας στο ανοσοποιητικό σύστημα και στα χρωμοσώματα επίσης τα αποτελέσματα δεν έχουν επιβεβαιωθεί. Παρόλα αυτά η μαριχουάνα φαίνεται να μειώνει τα επίπεδα τεστοστερόνης στον άνδρα στα χαμηλότερα φυσιολογικά επίπεδα, και να αυξάνει τον αριθμό των ανώμαλων κύκλων στις γυναίκες, οι επιπλοκές αυτών των ευρημάτων δεν έχει πλήρως ξεκαθαριστεί

Στέρηση: Η αυξανόμενη δραστικότητα χρησιμοποιούμενη σήμερα σύμφωνα με την αυξανόμενη συχνότητα χρήσης σχετίζεται με αρκετά αναφερόμενα προβλήματα διακοπής της χρήσης. Υπάρχουν παρολ΄αυτά ελάχιστες αποδείξεις σε ανθρώπους ότι υπάρχει σωματική εξάρτηση ή στερητικό σύνδρομο στη μαριχουάνα στις συνήθεις χρησιμοποιούμενες δόσεις

Υπερδοσολογία : Αν και η ενιέμενη μαριχουάνα συσχετίστηκε με καρδιαγγειακή κατάρρευση, είναι πιο δύσκολη η υπερδοσολόγηση από την αναπνευστική οδό και πιο πιθανή αλλά πιο ασυνήθης μέσω της ενέσιμης οδού. Υψηλές δόσεις THC που δίνονται σε εργαστήρια per os παρήγαγαν οξύ ψυχωτικό επεισόδιο

Εργαστηριακές εξετάσεις : Πολλά εργαστήρια είναι σε θέση να κάνουν τοξικολογικό έλεγχο σε ούρα και αίμα για την παρουσία εξαρτησιογόνων ουσιών. Τέτοια τεστς μπορεί να είναι χρήσιμα τόσο γι αυτά που μπορεί να καταδείξουν όσο και γιατί οι ασθενείς γίνονται περισσότερο φιλαλήθεις όταν γνωρίζουν ότι τέτοια τεστς μπορεί να γίνουν. Είναι καλό να έχουμε υπόψη μας τα ακόλουθα : Θετικά αποτελέσματα για την παρουσία ουσίας αποδεικνύουν τη χρήση αλλά δε μπορεί να δείξει πόσο χρονικό διάστημα και πόσο συχνά το άτομο κάνει χρήση αυτής της ουσίας –μπορεί να δείξει τη χρήση αλλά όχι την κατάχρηση. Αρνητικά αποτελέσματα του τεστ μπορεί να σημαίνουν ότι το άτομο δεν κάνει χρήση ή ότι το φάρμακο δεν είναι πια ανιχνεύσιμο στα ούρα. Π.χ. ίχνη κοκαΐνης διαρκούν ένα σχετικά βραχύ χρονικό διάστημα, η ηρωίνη ( στη μορφή της μορφίνης ) μπορεί να ανιχνευθεί στα ούρα συχνά ακόμη και πάνω από 48 ώρες από τη χρήση και η κινίνη, ένα διαλυτικό που χρησιμοποιείται και με τις 2 αυτές ουσίες, μπορεί να διαρκέσει 5-8 μέρες. Αφού η κινίνη βρίσκεται επίσης σε ελαφριά ποτά και σε γιατρικά για το κρύωμα, η παρουσία του είναι στην καλύτερη περίπτωση ενδεικτική. Καίτοι η παρουσία μιας ουσίας στα ούρα μπορεί να είναι βοηθητική στην απόφαση μιας γενικότερης θεραπευτικής προσέγγισης (π.χ. PCP στα ούρα σ έναν οξύ ψυχωτικό ασθενή) τέτοια ευρήματα συχνά δεν είναι διαθέσιμα αρκετά σύντομα ώστε να βοηθήσουν τη διαχείριση μιας οξείας κατάστασης όπως είναι το κώμα. Σ αυτές τις περιπτώσεις απαραίτητη είναι η διάγνωση να βασίζεται στα σημεία και συμπτώματα και να γίνεται συμπτωματική θεραπεία.

Για να αποκαλυφθούν οι πιθανές ιατρικές επιπλοκές της χρήσης ουσιών θα πρέπει να γίνουν εξετάσεις αίματος όπως γενική αίματος, ορολογικός έλεγχος, και αυστραλιανό αντιγόνο. Μια θετική VDRL θα πρέπει να ψαχθεί περαιτέρω με FTA test λόγω της πληθώρας των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων. Ακτινογραφία θώρακος και ΗΚΓ θα πρέπει να γίνεται όταν ενδείκνυται ιατρικώς και δεν έχουν γίνει τους τελευταίους 6 –12 μήνες ειδικότερα αν οι ασθενείς είναι πάνω από 35 χρονών. Λόγω των επιβλαβών επιδράσεων πολλών ουσιών στο έμβρυο και επειδή αυτές μπορούν να οδηγήσουν σε ανώμαλο κύκλο, θα πρέπει να γίνεται τεστ εγκυμοσύνης σε κάθε γυναίκα ασθενή με διατ/χές περιόδου όταν υπάρχει υποψία χρήσης ουσιών. Ιστορικό σπασμών που δεν έχει στο παρελθόν ερευνηθεί απαιτεί τη διενέργεια ΗΕΓ. Επιπλέον εργαστηριακός έλεγχος μπορεί να απαιτηθεί από το ιστορικό ή την κλινική εξέταση.

Χειρισμός

Η διάγνωση και η θεραπεία της παράνομης χρήσης ουσιών περιπλέκεται όταν παραγνωρίζουμε λεπτομέρειες όπως το τι ακριβώς έχει πάρει, σε τι δόση, και πότε παρουσιάστηκε το μολυσμένο δείγμα. Αυτό συμβαίνει πιο συχνά με ορισμένα φάρμακα απ ότι με άλλα …. Η ηρωίνη είναι συνήθως λευκή ή καφέ και συνήθως αναμειγνύεται με κινίνη ή λακτόζη. Η κοκαΐνη επίσης συχνά αναμειγνύεται με κινίνη και η προκαίνη είναι ένα κοινό υποκατάστατο ή …Τα παραισθησιογόνα φάρμακα είναι συχνά νοθευμένα. Πολλές φορές αυτό που ονομάζεται μεσκαλίνη ή ψιλοκυμπίνη περιέχει στην ουσία LSD ή μεθαμφεταμίνη ή PCP. Πολλές φορές το PCP περνιέται για THC ή ραντίζεται στη μαριχουάνα. Λόγω αυτών των παραγόντων, ο ιατρός συχνά πρέπει να βασιστεί στα παρόντα συμπτώματα και σημεία, την ίδια στιγμή που προσπαθεί να εξάγει ένα ιστορικό από τον ασθενή ή τους συνοδούς του